Ce presupune evaluarea stării endometrului? Ce beneficii prezintă pentru femeie aceste investigații?

Endometrul este stratul de țesut care căptușește suprafața interioară a uterului.

Uneori, în țesutul endometrial se poate dezvolta o tumoare malignă. Actualmente, cancerul endometrial (adică cancerul dezvoltat în învelișul interior al uterului) este al 4-lea cel mai răspândit tip de cancer în rândul femeilor care trăiesc în țările din Europa și America de Nord. Acesta reprezintă aproximativ 6% dintre toate cazurile de maladii oncologice și cauzează aproximativ 3% din toate cazurile de deces de maladii oncologice printre femei.

Conform estimărilor, probabilitatea medie de dezvoltare a cancerului endometrial la o femeie constituie 2,8% în decursul întregii vieți.

• La prima etapă a acestui diagnostic se colectează probe de țesut endometrial. Aceasta se numește biopsie endometrială.
• La a doua etapă, probele prelevate cu ajutorul biopsiei sunt examinate la microscop. Aceasta se numește analiză histologică.

În stadiile incipiente de dezvoltare, la majoritatea femeilor, cancerul endometrial poate fi vindecat complet. Din acest motiv, pentru toate femeile la care în cadrul diagnosticului se depistează această maladie la un stadiu incipient de dezvoltare, efectuarea investigațiilor prezintă o valoare incontestabilă, deoarece tratamentul precoce poate salva viața femeii, și poate preveni necesitatea unui tratament mai complex, care ar fi fost necesar dacă boala ar fi progresat.

În multe cazuri, dezvoltarea cancerului endometrial este precedată de o perioadă îndelungată de modificări precanceroase. Aceste modificări sunt numite hiperplazie endometrială. După diagnosticarea hiperplaziei, probabilitatea depistării cancerului endometrial în decursul următorilor 20 de ani constituie mai puțin de 5% la femeile cu hiperplazie fără atipii, și aproximativ 28% la femeile cu hiperplazie cu atipii.

Toate femeile la care în cadrul investigațiilor se detectează hiperplazie endometrială pot primi un beneficiu important de la supraveghere și/sau tratament, care vor contribui la prevenția sau reducerea semnificativă a probabilității de apariție a cancerului endometrial în viitor.

În ce cazuri poate fi rațională efectuarea diagnosticului de estimare a stării endometrului, cu scopul detectării eventualei prezențe a hiperplaziei și/sau a cancerului endometrial?

Raționalitatea diagnosticului depinde de cât este de probabil faptul că la femeie se va detecta cancerul sau hiperplazia endometrială.

Probabilitatea depistării acestor maladii depinde de:

1. Prezența simptomelor sau a semnelor care ar putea fi asociate cu hiperplazie sau cancer de endometru;
2. Vârsta femeii;
3. Prezența factorilor de risc crescut de dezvoltare a cancerului sau hiperplaziei endometriale.

Cancerul și hiperplazia endometrială se pot dezvolta și fără simptome, însă asemenea cazuri sunt rare. La majoritatea femeilor la care se dezvoltă aceste afecțiuni se observă sângerări vaginale anormale, adică:

• menstruații neregulate*;
• menstruații excesiv de abundente* sau prelungite*;
• sângerări vaginale imprevizibile*, care apar în perioada dintre menstruații, după actul sexual, sau în alte situații;
• sângerări vaginale, care au apărut în timpul tratamentului cu preparate hormonale ce conțin analogi de estrogen sau o combinație de estrogen și progesteron;
• sângerări vaginale care au apărut după instalarea menopauzei*.

*Explicația detaliată a acestor simptome și informații cu privire la alte afecțiuni și stări (pe lângă hiperplazia și cancerul endometrial) care pot cauza apariția simptomelor respective, și cu privire la măsurile (investigații/tratamente) care pot fi argumentate în cazul femeilor cu asemenea manifestări, sunt prezentate în articolul: Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la menstruație și la diferite tipuri de eliminări sangvinolente din vagin.

Conform rezultatelor diferitelor studii, între 10 și 20% din cazurile de cancer endometrial se înregistrează la femei mai tinere de 50 de ani, iar între și 2 și 5% dintre cazuri sunt diagnosticate la femei mai tinere de 40 de ani.

După vârsta de 45-50 de ani probabilitatea apariției cancerului endometrial crește, ajungând la un nivel maxim între vârsta de 60 și 74 de ani. La femeile mai în vârstă de 70 de ani, la care apar sângerări vaginale, probabilitatea depistării cancerului endometrial este de 50%.

Majoritatea femeilor mai tinere de 50 de ani, care se îmbolnăvesc de cancer endometrial, sau la care se detectează hiperplazia endometrului, au unul sau mai mulți factori de risc care se asociază cu o probabilitate crescută de dezvoltare a acestor afecțiuni.

La femeile cu unul sau mai mulți factori de risc de dezvoltare a cancerului endometrial această maladie se dezvoltă mult mai frecvent, decât la femeile care nu au factori de risc. Totodată, unele femei care au unul sau mai mulți factori de risc de dezvoltare a cancerului de endometru nu se îmbolnăvesc niciodată de această boală; pe de altă parte, în cazuri rare, cancerul sau hiperplazia endometrială se dezvoltă la femeile care nu au niciunul dintre factorii de risc cunoscuți.

Principalii factori de risc de dezvoltare a cancerului/hiperplaziei endometriale, stabiliți până în prezent, includ:

• Tratament prelungit de substituție cu preparate hormonale în comprimate orale, inele vaginale sau plasturi, care conțin doar analogi de estrogen. Un asemenea tratament se poate utiliza, uneori, pentru ameliorarea simptomelor asociate cu instalarea menopauzei (vedeți Menopauza (perioada climacterică), ghid pentru femei), și mărește probabilitatea apariției cancerului endometrial de 2-10 ori.
• Administrarea Tamoxifenului. Un astfel de tratament poate fi utilizat pentru reducerea riscului de cancer de sân sau pentru tratamentul unor forme de cancer mamar (vedeți Cancer de sân (cancer mamar), prevenţie şi tratament). Tratamentul prelungit cu Tamoxifen mărește probabilitatea de dezvoltarea a cancerului endometrial de 6-8 ori.
• Excesul de greutate. La femeile cu IMC Indicele de masă corporală(IMC, body mass index, BMI) permite estimarea raportului între greutatea și înălțimea unei persoane, și, respectiv, determinarea insuficienței sau a excesului de greutate.
  Indicele de masă corporală se calculează după formula:
  IMC = greutatea/(înălțimea, în metri)^2
  18: insuficiență de greutate
  18-25: greutate normală
  25-30: greutate excesivă
  30-35: obezitate de gradul întâi
  35-40: obezitate de gradul doi
  40: obezitate de gradul trei mai mare de 30 probabilitatea apariției cancerului endometrial este de 10 ori mai mare decât la femeile cu IMC în limite normale.
• Diabetul zaharat de tip 2. La femeile cu diabet de tip 2 (vedeți Diabetul zaharat şi nivelul crescut al glucozei în sânge) probabilitatea dezvoltării cancerului endometrial este de aproape 3 ori mai mare decât la femeile fără această maladie.
• Afecțiunile sau stările asociate cu tulburări de ovulație, menstruații neregulate și rare, sau absența menstruațiilor:
  • Sindromul ovarelor polichistice (SOP),
  • perioada de apropiere de menopauză,

• creșterea sau reducerea funcției glandei tiroide, și altele

• Supunerea zonei pelviene iradierii, în trecut.
• Predispoziție genetică crescută. La femeile cu sindromul Lynch probabilitatea dezvoltării cancerului endometrial în decursul întregii vieți constituie aproximativ 50-60%.

Probabilitatea dezvoltării cancerului și/sau a hiperplaziei endometriale este, de asemenea, mărită de (2-3 ori) la femeile cu stări însoțite de secreția prelungită a estrogenului:

• Debutul precoce al menstruațiilor (înainte de vârsta de 12 ani);
• Instalarea tardivă a menopauzei (după vârsta de 55 de ani);
• Dacă femeia nu a fost niciodată însărcinată.

Cu excepția iradierii, care are o acțiune cancerigenă directă, și a predispoziției genetice, care mărește probabilitatea apariției cancerului din contul prezenței unor mutații specifice ce contribuie la creșterea agresivă a tumorilor, toți factorii de risc enumerați mai sus se asociază cu stimularea excesivă a endometrului cu hormonul sexual feminin, estrogenul.

Endometrul are o sensibilitate înaltă față de estrogen, și se îngroașă rapid sub acțiunea acestuia. La majoritatea femeilor fără factori de risc de dezvoltare a hiperplaziei (adică la femeile cu menstruații regulate, la femeile care administrează contraceptive hormonale, etc.), acțiunea estrogenului este echilibrată de către acțiunea unui alt hormon sexual – progesteronul.

La femeile cu factori de risc, însă, raportul dintre acțiunea estrogenului și cea a progesteronului se înclină în favoarea estrogenului. În timp, acest dezechilibru poate duce la îngroșarea excesivă a endometrului, la modificarea structurii țesutului endometrial și la apariția în el a mutațiilor ce pot duce la dezvoltarea cancerului.

La femeile cu greutate excesivă ovarele pot secreta o cantitate normală de progesteron, însă hiperplazia se poate dezvolta din cauza formării excesive a estrogenului în țesutul adipos. La femeile cu IMC mai mare de 30, probabilitatea de apariție a hiperplaziei endometriale cu atipii este de 4 ori mai mare, decât la femeile cu greutate normală. La femeile cu IMC mai mare de 40 riscul de dezvoltare a hiperplaziei fără atipii se mărește de 23 de ori, iar riscul de dezvoltare a hiperplaziei cu atipii se mărește de 13 ori (comparativ cu femeile cu greutate normală).

La femeile cu afecțiuni sau stări însoțite de tulburarea procesului de ovulație și de menstruații neregulate (sindromul ovarelor polichistice, perioada de tranziție la menopauză, funcția crescută sau redusă a glandei tiroide) estrogenul se poate secreta în cantități normale sau mărite, însă progesteronul se secretă în cantități insuficiente. În asemenea situații, raportul din nou se înclină în favoarea estrogenului.

În cazul femeilor cu SOP și cu menstruații rare se recomandă un tratament de menținere îndelungat cu contraceptive hormonale, pentru asigurarea unei protecții adecvate a endometrului cu progesteron, și reducerea riscului de dezvoltare a hiperplaziei. Recomandări detaliate în această privință sunt prezentate în articolul Recomandări de grijă de sine pentru femeile cu sindromul ovarelor polichistice.

Ce investigații se fac pentru estimarea stării endometrului?

Evaluarea sau estimarea stării endometrului constă în obținerea unei probe de țesut care căptușește suprafața interioară a uterului (biopsia) și determinarea structurii microscopice a acestuia (analiza histologică).

Actualmente efectuarea biopsiei se poate face cu ajutorul uneia sau a câtorva dintre următoarele proceduri:

1. Raclajul cavității uterine (dilatație și chiuretaj);
2. Aspirație cu vacuum (biopsie prin aspirație);
3. Histeroscopia.

Efectuarea CT, RMN sau a testelor de determinare a markerilor tumorali, actualmente, nu se recomandă.

Efectuarea ecografiei cu scopul evaluării stării endometrului poate fi argumentată în cazul femeilor ajunse la menopauză, la care au apărut sângerări vaginale. Recomandări detaliate în acest sens sunt prezentate în articolele: Ecografia uterului, ovarelor, și a trompelor uterine. Informații pentru pacienți și Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la menstruație și la diferite tipuri de eliminări sangvinolente din vagin.

Raclajul cavității uterine (dilatația colului uterin și chiuretajul) este o procedură în cadrul căreia, după dilatarea canalului cervical, medicul răzuiește stratul superficial al endometrului și prelevă probe de țesut pentru analiza histologică.

Principalele dezavantaje ale efectuării biopsiei endometriale prin intermediul raclajului uterin includ:

• De regulă, procedura se efectuează cu anestezie generală, motiv pentru care este asociată cu un risc suplimentar, deși foarte mic, de complicații, necesită spitalizare și o evaluare preoperatorie standard;
• Comparativ cu alte proceduri, raclajul uterin mai frecvent se asociază cu diverse complicații. Cele mai frecvente complicații includ:
  • perforarea uterului (circa 6-13 cazuri la 1000 de proceduri),
  • dezvoltarea unei infecții în cavitatea uterului (3-5 cazuri la 1000 de proceduri),
  • lezarea colului uterin,
  • chiuretajul mărește riscul de dezvoltare a aderențelor în cavitatea uterului, care pot afecta capacitatea femeii de a concepe un copil.

În cadrul unui șir de cercetări s-a determinat că la efectuarea biopsiei prin dilatație și chiuretaj se prelevă țesut de pe mai puțin de 50% din suprafața endometrului. Acesta este un dezavantaj important, deoarece, atât hiperplazia, cât și cancerul endometrial, deseori, nu afectează întreaga suprafață a endometrului, dezvoltându-se în formă de focare izolate. Din acest motiv, în ceea ce ține de excluderea prezenței hiperplaziei sau a cancerului, rezultatele raclajului uterin sunt destul de inexacte.

Potrivit rezultatelor unui studiu, probabilitatea obținerii rezultatelor fals negative (adică un rezultat negativ la o femeie care, de fapt, are modificări patologice) constituie aproximativ 11% la femeile cu cancer endometrial, 48-50% la femeile cu hiperplazie fără atipii, și între 17 și 60% la femeile cu hiperplazie cu atipii.

Astfel, un rezultat negativ al analizei histologice efectuate după raclaj uterin nu permite excluderea completă a prezenței hiperplaziei sau a cancerului endometrial.

În legătură cu dezavantajele menționate, pentru efectuarea biopsiei, în locul chiuretajului uterin, tot mai frecvent se utilizează alte metode, care permit prelevarea probelor de țesut endometrial fără anestezie, ambulatoriu (adică fără spitalizare), cu ajutorul unor instrumente miniaturale de aspirație. Cel mai cunoscut instrument medical de acest gen este „Pipelle” (Pipelle de Cornier).

În timpul sau după biopsia prin aspirație complicațiile se dezvoltă mai rar decât după raclaj uterin. În decursul a câteva ore după efectuarea biopsiei prin aspirație, majoritatea femeilor observă apariția unor sângerări vaginale nesemnificative.

Sensibilitatea biopsiei prin aspirație constituie între 68 și 92% în depistarea cancerului endometrial, și între 73 și 94% în depistarea hiperplaziei cu atipii. Specificitatea biopsiei prin aspirație constituie aproximativ 98%. Asta înseamnă că la marea majoritate a femeilor cu diagnosticul de hiperplazie sau cancer endometrial stabilit cu ajutorul biopsiei prin aspirație, diagnosticul respectiv se confirmă în cadrul investigațiilor ulterioare.

La unele femei biopsia prin aspirație nu poate fi efectuată din cauza îngustării canalului cervical. În medie, la 7% dintre femei, în cadrul biopsiei prin aspirație, se prelevă o cantitate insuficientă de țesut. În asemenea situații, precum și în cazul în care la ecografie s-a detectat îngroșarea locală a mucoasei uterine, se recomandă efectuarea histeroscopiei.

În cadrul histeroscopiei medicul, folosind o sondă optică subțire, examinează cavitatea uterului, și poate colecta probe de endometru cu vizualizare directă.

Probabilitatea apariției complicațiilor în timpul sau după histeroscopie este, în general, similară cu cea a chiuretajului:

• probabilitatea perforării uterului constituie aproximativ 3% (în acest caz poate fi nevoie de o supraveghere mai îndelungată după investigație);
• probabilitatea hemoragiei sau a dezvoltării unei infecții constituie aproximativ 1%;
• probabilitatea lezării intestinului constituie aproximativ 0,25% (în acest caz poate fi nevoie de efectuarea unei intervenții chirurgicale pentru restabilirea integrității intestinului).

În ceea ce privește detectarea cancerului endometrial, sensibilitatea biopsiei efectuate prin intermediul histeroscopiei constituie între 78 și 98%. La 3-5% dintre femei histeroscopia nu poate fi efectuată din cauza îngustării severe sau a deformării canalului cervical sau din cauza adeziunilor în cavitatea uterină.

Rezultatele analizei histologice

Probele de țesut colectate cu ajutorul biopsiei se trimit la laborator pentru analiza histologică, adică pentru determinarea structurii lor microscopice.

(1) În cazul femeilor la care se detectează modificări caracteristice pentru cancerul endometrial se recomandă efectuarea unui diagnostic mai complex, pentru evaluarea gradului de răspândire a bolii și determinarea strategiei de tratament.

(2) În cazul femeilor la care se detectează hiperplazia endometrială se recomandă tratament sau supraveghere, în funcție de tipul hiperplaziei (vedeți în continuare).

Tuturor femeilor la care se detectează hiperplazia li se recomandă efectuarea ecografiei organelor pelviene pentru aprecierea stării ovarelor. La unele femei dezvoltarea hiperplaziei este asociată cu prezența unei tumori ovariene producătoare de estrogen. Identificarea unei asemenea tumori poate schimba strategia de tratament și supraveghere (vedeți chisturi ovariene).

(3) După cum am arătat mai sus, rezultatele biopsiei și ale analizei histologice pot fi fals negative. Asta înseamnă că, la o parte dintre femeile care au hiperplazie sau cancer endometrial, în cadrul investigației nu se detectează modificările respective. Din acest motiv, în cazul femeilor cu rezultate negative ale investigației, dar cu un risc înalt de dezvoltare a hiperplaziei sau cancerului endometrial, și la care nu se depistează alte afecțiuni ce ar putea cauza simptomele prezente, se poate recomandă repetarea diagnosticului. Urgența repetării diagnosticului se determină în funcție de riscul presupus de prezență a unei tumori.

(4) În cazul femeilor la care nu se detectează hiperplazia și/sau cancerul endometrial, dar care au factori de risc mărit de dezvoltare a acestor afecțiuni, precum și sângerări anormale, se poate recomanda tratament cu unul dintre următoarele preparate:

• Preparate combinate de estrogen și progesteron (contraceptive combinate) în formă de comprimate orale, plasturi care se aplică pe piele, sau în formă de inele vaginale;
• Preparate de progesteron în formă de comprimate orale;
• Dispozitiv intrauterin (DIU) cu Levonorgestrel.

Aceste preparate asigură un efect progestagenic suficient, reducând, astfel, riscul de dezvoltare a hiperplaziei. În plus, acestea pot fi foarte eficace în controlul sângerărilor vaginale anormale.

(5) În cazul femeilor la care se detectează un polip endometrial se recomandă efectuarea histeroscopiei pentru înlăturarea polipului.

Recomandări detaliate în această privință sunt prezentate în articolul Polipi uterini (polipi endometriali). Informație argumentată științific pentru pacienți..

(6) În cazul femeilor la care se detectează semne de inflamație a mucoasei uterine (endometrită) se recomandă tratament cu antibiotice.

Monitorizarea și tratamentul hiperplaziei endometriale

Ce tratament și plan de supraveghere se recomandă în caz de hiperplazie endometrială?

Strategia de tratament și supraveghere se alege în funcție de:

• tipul hiperplaziei (ceea ce determină probabilitatea de dezvoltare a cancerului endometrial în viitor);
• posibilitatea înlăturării factorilor de risc de dezvoltare a cancerului endometrial (ceea ce determină probabilitatea regresiei spontane a hiperplaziei);
• dorința femeii de a păstra capacitatea de a concepe un copil în viitor;
• necesitatea femeii de protecție împotriva unei sarcini nedorite;
• starea generală de sănătate a femeii, simptomele deranjante, precum și posibilitatea și dorința de a face anumite tratamente.

În continuare vom arăta în ce mod factorii enumerați influențează alegerea opțiunii de tratament sau supraveghere.

Ce prezintă diferite tipuri de hiperplazie endometrială?

Există câteva sisteme de formulare a diagnosticului de hiperplazie endometrială: clasificarea OMS din 1994, clasificarea EIN și clasificarea OMS actualizată din anul 2014.

În prezent, specialiștilor li se recomandă să utilizeze clasificarea OMS din 2014, care presupune divizarea tuturor cazurilor de hiperplazie endometrială în două categorii:

• hiperplazie fără atipii,
• hiperplazie cu atipii (termenul atipii înseamnă modificări, similare cu țesut tumoral).

Această clasificare reflectă înțelegerea actuală, mai profundă, a proceselor care stau la baza dezvoltării bolii și a evoluției hiperplaziei endometriale, și permite selectarea strategiei potrivite de tratament, în funcție de natura maladiei:

• În caz de hiperplazie fără atipii în celulele endometriale nu sunt prezente mutații caracteristice celulelor canceroase, astfel încât această formă de hiperplazie este asociată cu un risc relativ redus de dezvoltare a cancerului, și, în majoritatea cazurilor, regresează spontan sau sub influența tratamentului. La femeile la care a fost detectată hiperplazia fără atipii probabilitatea de dezvoltare a cancerului endometrial este de 3 ori mai mare decât riscul general, însă, chiar și așa, acesta constituie mai puțin de 5% în decursul următorilor 20 de ani. Din acest motiv, în cazul femeilor cu hiperplazie fără atipii se recomandă fie doar supraveghere, fie supraveghere cu tratament medicamentos.
• În caz de hiperplazie cu atipii în celule endometriale sunt prezente mutații caracteristice celulelor canceroase. Din acest motiv, hiperplazia cu atipii este asociată cu un risc înalt de dezvoltare a cancerului. La multe femei cu hiperplazie cu atipii, în momentul stabilirii acestui diagnostic în cavitatea uterină sunt deja prezente focare mici de cancer. În cazul femeilor la care a fost depistată hiperplazia cu atipii probabilitatea diagnosticării cancerului endometrial în viitor este de 21 de ori mai mare decât riscul general, și constituie aproximativ 28% în decursul următorilor 20 de ani. Din aceste motive, în cazul femeilor cu hiperplazie cu atipii, de regulă, se recomandă înlăturarea uterului. Acest tratament elimină complet probabilitatea de dezvoltare a cancerului endometrial. Doar în cazuri rare de hiperplazie cu atipii poate fi argumentat tratamentul medicamentos sau supravegherea medicală (de exemplu, atunci când femeia ar vrea să păstreze capacitatea de a concepe un copil sau nu poate fi supusă unei intervenții chirurgicale).

În tabelul de mai jos vom arată care categorii din clasificările anterioare corespund categoriilor din clasificarea OMS din 2014:

Tratamentul și monitorizarea hiperplaziei endometriale fără atipii

În funcție de preferințele personale și de alți factori prezentați în continuare, femeile cu hiperplazie fără atipii pot alege fie supravegherea fără tratament, fie efectuarea tratamentului (medicamentos și/sau chirurgical).

Supravegherea fără tratament în caz de hiperplazie fără atipii

Conform rezultatelor câtorva studii mici, la 74-81% dintre femeile cu diagnosticul de hiperplazie fără atipii care nu au făcut niciun tratament, la analizele histologice ulterioare, în țesuturile endometrului nu au fost detectate modificări caracteristice hiperplaziei. Acest fenomen se numește “regresia hiperplaziei.”

Având în vedere probabilitatea foarte înaltă de regresie, în mai multe ghiduri actuale de tratament al hiperplaziei (vedeți Surse), specialiștilor li se recomandă să le propună femeilor cu hiperplazie fără atipii posibilitatea de a monitoriza evoluția bolii, fără tratament.

Strategia de supraveghere fără tratament se consideră mai potrivită în următoarele situații::

• Dacă femeia are unul sau mai mulți factori de risc de dezvoltare a hiperplaziei, care pot fi înlăturați. De exemplu:
  • Dacă femeia administrează tratament cu estrogen și îl poate întrerupe;
  • Dacă femeia se apropie de vârsta când ar trebui să se instaleze menopauza (vedeți Menopauza (perioada climacterică), ghid pentru femei), după care secreția de estrogen în ovare se va reduce în mod semnificativ;
  • Dacă femeia are greutate excesivă și deja a început un program de slăbit (Slăbitul şi controlul greutăţii recomandări bazate pe dovezi).
    În cadrul mai multor studii s-a determinat că reducerea greutății corpului și efectuarea regulată a efortului fizic reduc probabilitatea de dezvoltare a cancerului, în medie, cu 30%.
• Dacă femeia ar vrea să evite tratamentul sau, dintr-un anumit motiv, nu îl poate administra.

În cazul femeilor care au ales strategia de supraveghere fără tratament se recomandă efectuarea repetată a biopsiei endometriale și a analizei histologice peste 6 luni:

• În cazul femeilor la care la investigațiile repetate nu se vor detecta modificări caracteristice hiperplaziei endometriale, se recomandă repetarea diagnosticului peste încă  6 luni. Dacă în cadrul acestor investigații din nou nu se vor depista modificări caracteristice hiperplaziei, se recomandă întreruperea programului de supraveghere, și revenirea la medic în cazul apariției oricăror simptome care ar putea sugera dezvoltarea hiperplaziei sau a cancerului endometrial (vedeți Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la menstruație și la diferite tipuri de eliminări sangvinolente din vagin).
• În cazul femeilor la care la investigațiile repetate se va determina persistența hiperplaziei fără atipii, se recomandă inițierea tratamentului în conformitate cu una dintre schemele prezentate în secțiunea următoare.
• În cazul femeilor la care la investigațiile repetate se va determina prezența hiperplaziei cu atipii, se recomandă efectuarea tratamentului, după cum se va arăta în continuare.

Tratamentul medicamentos și monitorizarea hiperplaziei fără atipii

Conform rezultatelor câtorva studii mici, la 89-96% dintre femeile cu diagnosticul de hiperplazie fără atipii, care au efectuat tratament cu preparate de progesteron, la analizele histologice ulterioare, în țesuturile endometrului nu au fost detectate modificări caracteristice hiperplaziei. Tratamentul cu preparate de progesteron poate reduce, de asemenea, probabilitatea de dezvoltare a cancerului endometrial și probabilitatea faptului că femeia va avea nevoie de înlăturarea chirurgicală a uterului.

Efectuarea tratamentului cu preparate de progesteron se consideră argumentată în următoarele situații:

• Dacă femeia are unul sau mai mulți factori de risc de dezvoltare a hiperplaziei, care nu pot fi înlăturați;
• Dacă femeia este deranjată de asemenea simptome, precum sângerări vaginale excesiv de abundente, îndelungate, sau neregulate (preparatele de progesteron sunt foarte eficace în rezolvarea acestor simptome, vedeți Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la menstruație și la diferite tipuri de eliminări sangvinolente din vagin);
• În cazul în care la o femeie care a ales supraveghere fără tratament modificările caracteristice hiperplaziei nu au dispărut în decursul primelor 6 luni după diagnosticul hiperplaziei;
• Dacă femeia este interesată de efectul contraceptiv sigur conferit de câteva dintre preparatele de progesteron ;

Femeilor care aleg strategia de tratament medicamentos le pot fi oferite următoarele opțiuni:

• Instalarea unui dispozitiv intrauterin (DIU) cu Levonorgestrel;
• Administrarea preparatelor de progesteron în formă de comprimate orale sau injecții intramusculare.

Dispozitiv intrauterin (DIU) cu Levonorgestrel în tratamentul hiperplaziei fără atipii

Dispozitivul intrauterin cu Levonorgestrel (MirenaÒ) este un dispozitiv mic din plastic, cu recipient, care se introduce în cavitatea uterină. În recipient se conține Levonorgestrel – un analog sintetic al progesteronului natural – din care zilnic se eliberează o mică cantitate de această substanță direct în mucoasa uterină.

Principalele avantaje ale steriletului cu Levonorgestrel (comparativ cu administrarea zilnică a preparatelor de progesteron în comprimate orale) includ:

• La femeile care utilizează un dispozitiv intrauterin cu Levonorgestrel regresia hiperplaziei se observă ceva mai frecvent, decât la femeile care utilizează alte preparate de progesteron.
• Cea mai mare parte a Levonorgestrelului eliberat rămâne la nivelul țesutului uterin. În sânge se absoarbe doar o mică cantitate a acestei substanțe. Datorită acestui fapt, utilizarea steriletului cu Levonorgestrel mult mai rar este asociată cu efecte secundare. În plus, dispozitivul intrauterin poate fi utilizat de către femeile care nu pot administra preparate de progesteron în comprimate orale (sau injecții intramusculare) din cauza riscului mărit de efecte adverse .
• La peste 90% dintre femei instalarea steriletului duce la încetarea completă a sângerărilor vaginale. Dispozitivul intrauterin se recomandă ca tratament de primă linie în caz de sângerări uterine severe, asociate nu doar cu hiperplazie, ci și cu alte cauze (fibrom uterin, adenomioză).
• Odată instalat, dispozitivul intrauterin nu necesită niciun fel de acțiuni din partea femeii (spre deosebire de comprimatele orale, care trebuie administrate zilnic).
• La femeile de vârstă fertilă steriletul asigură un efect contraceptiv înalt.

După instalarea dispozitivului intrauterin cu Levonorgestrel se recomandă efectuarea repetată a biopsiei și a analizei histologice a endometrului la intervale de 6 luni:

• Dacă în cadrul a două investigații consecutive nu se vor depista semne de hiperplazie, se recomandă păstrarea în continuare a steriletului în uter, deoarece, în asemenea caz, înlăturarea steriletului peste 6 luni de la instalare este asociată cu un risc de 30% de apariție repetată a hiperplaziei.
  Steriletul poate fi lăsat în cavitatea uterină pentru o perioadă de până la 5 ani. Utilitatea și, respectiv, raționalitatea continuării supravegherii după două rezultate negative ale analizei histologice încă nu a fost stabilită. Din acest motiv, unii autori le recomandă femeilor, la care două rezultate consecutive ale analizei histologice au fost negative, să întrerupă supravegherea, în timp ce alți autori recomandă efectuarea anuală a biopsiei endometriale în decursul a încă doi ani.

• Dacă peste un an de la instalarea steriletului rezultatele analizei histologice vor arăta prezența hiperplaziei fără atipii, se recomandă înlăturarea chirurgicală a uterului. Conform rezultatelor câtorva cercetări, în asemenea situații, probabilitatea regresiei hiperplaziei este mică, iar probabilitatea diagnosticării cancerului în viitor este înaltă.

• Dacă în cadrul oricărei dintre investigațiile efectuate în perioada de supraveghere vor fi detectate modificări caracteristice hiperplaziei cu atipii (acest fenomen este numit „progresia hiperplaziei”), se recomandă înlăturarea chirurgicală a uterului.

• Dacă după un an de la introducerea dispozitivului intrauterin femeia va continua să aibă sângerări vaginale anormale, se recomandă înlăturarea uterului, deoarece, într-o asemenea situație, există o probabilitate înaltă a faptului că femeia are cancer endometrial care nu a fost detectat la biopsie.

Preparatele de progesteron în formă de comprimate orale sau injecții intramusculare în tratamentul hiperplaziei fără atipii

În tratamentul hiperplaziei fără atipii pot fi utilizate următoarele preparate de progesteron în formă de comprimate sau injecții:

• Acetat de medroxiprogesteron în comprimate, în doză de 10-20 mg pe zi;
• Injecție intramusculară de Acetat de medroxiprogesteron depot – 1 injecție de 150 mg, 1 dată la 3 luni;
• Noretisteronă o doză de 10-15 mg pe zi;
• Megestrol acetat, în doză de 40-200 mg pe zi;
• Progesteron în doză de 200 mg pe zi.

Se recomandă administrarea preparatului ales în decursul a 6 luni, cu repetarea biopsiei endometriale și a analizei histologice la sfârșitul curei de tratament:

• Dacă rezultatele investigației vor arăta absența modificărilor caracteristice hiperplaziei, se recomandă întreruperea tratamentului și repetarea investigațiilor încă o dată peste 6 luni. Raționalitatea utilizării preparatelor de progesteron în comprimate sau injecții intramusculare pentru o perioadă mai mare de 6 luni la femeile cu hiperplazie endometrială nu a fost studiată.
• Dacă la investigația repetată nu se vor detecta semne de hiperplazie:
  • În cazul femeilor fără factori de risc de dezvoltare a hiperplaziei (vedeți mai sus), se recomandă întreruperea supravegherii, și revenirea la medic în cazul apariției oricăror simptome care ar putea sugera dezvoltarea hiperplaziei sau a cancerului endometrial (vedeți Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la menstruație și la diferite tipuri de eliminări sangvinolente din vagin).
  • În cazul femeilor cu factori de risc se recomandă repetarea biopsiei endometriale o dată pe an, atât timp cât efectuarea acestei investigații va rămâne justificată (în baza unor asemenea considerente, precum persistența factorilor de risc, prezența simptomelor, dorința de a concepe un copil, dorința de continuare a supravegherii, starea generală de sănătate, raportul între potențialele beneficii și riscuri ale înlăturării chirurgicale a uterului).
• Dacă, peste 6 luni de la inițierea tratamentului cu preparate de progesteron, rezultatele analizei histologice vor indica asupra persistenței hiperplaziei fără atipii, se recomandă instalarea unui dispozitiv intrauterin (vedeți mai sus), sau, dacă acest lucru este imposibil, efectuarea intervenției chirurgicale de înlăturare a uterului.
• În cazul femeilor la care inițial s-a observat regresia, însă ulterior au fost identificate din nou modificări caracteristice hiperplaziei, precum și în cazul femeilor la care în cadrul oricăreia dintre investigațiile din perioada de supraveghere se detectează modificări caracteristice hiperplaziei cu atipii, se recomandă histerectomia (vedeți în continuare).

Administrarea preparatelor de progesteron se poate asocia cu un șir de efecte secundare.

În literatura medicală a fost descrisă posibilitatea de tratament al hiperplaziei fără atipii prin intermediul administrării ciclice de Medroxiprogesteron acetat în doză de 10-20 mg pe zi, timp de 12-14 zile consecutive în fiecare lună, însă unii specialiști nu recomandă o asemenea schemă de tratament. Această schemă este mai puțin eficace în sensul creșterii probabilității de regresie a hiperplaziei fără atipii (comparativ cu administrarea continuă a preparatelor de progesteron sau cu utilizarea unui dispozitiv intrauterin cu Levonorgestrel), nu asigură protecție împotriva unei eventuale sarcini, și este mai puțin eficace în reducerea volumului și frecvenței sângerărilor vaginale.

În tratamentul hiperplaziei fără atipii la femeile de vârstă reproductivă cu menstruații neregulate, adesea, se utilizează și contraceptive combinate orale. În cadrul unui șir de cercetări s-a constatat că aceste preparate nu măresc probabilitatea de dezvoltare sau de progresie a hiperplaziei. Totodată, încă nu au fost efectuate cercetări care să demonstreze că utilizarea contraceptivelor combinate orale mărește probabilitatea de regresie a hiperplaziei.

Tratamentul chirurgical al hiperplaziei fără atipii

Înlăturarea chirurgicală a uterului (histerectomia) se recomandă femeilor cu hiperplazie fără atipii, care nu planifică să nască copii în viitor, și:

• la care, în cadrul monitorizării, se detectează progresia spre hiperplazie cu atipii;
• la care hiperplazia persistă după 12 luni de la instalarea dispozitivului intrauterin cu Levonorgestrel;
• la care inițial s-a observat regresia, însă ulterior au fost identificate din nou modificări caracteristice hiperplaziei;
• la care îndepărtarea chirurgicală a uterului poate fi rațională din alte motive (de exemplu, din cauza simptomelor asociate cu fibrom uterin sau cu adenomioză);
• care nu vor sau nu pot efectua investigațiile de monitorizare sau tratament medicamentos.

Histerectomia, de asemenea, se recomandă femeilor, la care hiperplazia a fost depistată după instalarea menopauzei.

Tratamentul și monitorizarea hiperplaziei endometriale cu atipii

Potrivit rezultatelor mai multor studii, aproape 30% dintre femeile cu hiperplazie cu atipii la care nu este înlăturat uterul, în următorii 20 de ani sunt diagnosticate cu cancer endometrial.

În prezent, nu există nicio metodă de diagnostic care ar permite excluderea prezenței cancerului endometrial fără înlăturarea uterului. În plus, din cauza dificultăților tehnice, la analiza histologică poate fi greu de diferențiat hiperplazia cu atipii de cancerul endometrial.

Din aceste motive, în cazul femeilor la care se detectează hiperplazie endometrială cu atipii, de regulă, se recomandă efectuarea intervenției chirurgicale de îndepărtare a uterului. Histerectomia elimină probabilitatea de dezvoltare a cancerului endometrial.

În majoritatea clinicilor, histerectomia se face prin laparoscopie, adică prin niște orificii mici în peretele abdominal, sau prin vagin.

În general, eficacitatea și siguranța intervenției chirurgicale laparoscopice este aceeași ca și în cazul intervenției chirurgicale prin laparotomie (adică, printr-o incizie în peretele abdominal), însă perioada de recuperare după laparoscopie este mai scurtă, iar femeia trebuie să petreacă mai puțin timp în spital.

Tuturor femeilor cu hiperplazie endometrială li se recomandă histerectomia totală (înlăturarea uterului cu tot cu colul uterin), pentru a asigura îndepărtarea completă a endometrului.

În tratamentul hiperplaziei nu se recomandă efectuarea ablației endometriale, deoarece, în asemenea caz, nu se poate asigura distrugerea completă și ireversibilă a endometrului, iar formarea aderențelor în cavitatea uterului poate împiedica efectuarea investigațiilor de supraveghere.

Tratamentul și monitorizarea hiperplaziei cu atipii la femeile care ar vrea să păstreze capacitatea de a concepe un copil

Potrivit rezultatelor unui șir de cercetări, la aproximativ 46% dintre femeile cu hiperplazie cu atipii, după înlăturarea uterului și analiza histologică a tuturor țesuturilor înlăturate se detectează focare de cancer endometrial la un stadiu incipient de dezvoltare. O asemenea formă de cancer, de regulă, evoluează lent (în decursul multor ani), și, posibil, regresează sub acțiunea preparatelor de progesteron, însă, ca și alte forme de cancer, este asociată cu riscul de răspândire a tumorii în organism și deces.

În plus, în rezultatul histerectomiei:

• La aproximativ 4% dintre femeile cu hiperplazie cu atipii se detectează cancerul ovarian. Aceasta este o formă agresivă de cancer care este dificil de diagnosticat fără intervenție chirurgicală.
• La aproximativ 2% dintre femei în timpul operației se detectează cancer endometrial care a început să se răspândească în organism (stadiul al doilea sau mai avansat de dezvoltare).
• La 0,5% dintre femei se detectează metastaze ale cancerului endometrial.

Din acest motiv, în cazul femeilor cu hiperplazie cu atipii, care ar vrea să păstreze capacitatea de a concepe un copil, sau care ar vrea să evite histerectomia dintr-un alt motiv, se recomandă efectuarea unui diagnostic complet, sub supravegherea unei echipe de specialiști:

• efectuarea histeroscopiei și revizuirea rezultatelor analizei histologice a endometrului;
• efectuarea și/sau revizuirea rezultatelor ecografiei și/sau RMN;
• efectuarea testelor de determinare a markerilor în sânge, care ar putea sugera un risc mărit de cancer ovarian (CA125).

În cazul femeilor la care nu se detectează semne de cancer se recomandă instalarea unui dispozitiv intrauterin cu Levonorgestrel. În cadrul câtorva studii mici s-a determinat că la 85% dintre femeile cu hiperplazie cu atipii, peste 6 luni de la instalarea steriletului cu Levonorgestrel nu se detectează semne de hiperplazie.

După instalarea steriletului se recomandă efectuarea biopsiei și a analizei histologice a endometrului la fiecare 3 luni.

Dacă în rezultatul tratamentului nu se va obține regresia hiperplaziei în decursul a 12 luni, sau dacă se vor detecta semne de progresie a hiperplaziei spre cancer, se recomandă histerectomia.

În cazul femeilor la care peste 3 luni de la instalarea dispozitivului intrauterin nu se detectează semne de hiperplazie, se recomandă păstrarea dispozitivului cu Levonorgestrel în uter în decursul a încă 6 luni, iar apoi înlăturarea dispozitivului și începerea încercărilor de concepere. În cazul multor femei aflate într-o asemenea situație este justificată efectuarea FIV, care oferă o probabilitate înaltă de concepere într-o perioadă scurtă de timp (vedeți Infertilitate și dificultăți în conceperea unui copil. Ghid argumentat științific pentru femei și bărbați).

După nașterea copilului se recomandă histerectomia, din cauza riscului înalt de dezvoltare repetată a hiperplaziei și de apariție a cancerului.

Siguranța unei asemenea strategii de tratament a fost studiată insuficient. Majoritatea studiilor efectuate în acest sens au fost mici, cu o perioadă scurtă de observare.

Potrivit rezultatelor unui studiu, 26,3% dintre femei au reușit să conceapă un copil după o cură de tratament al hiperplaziei cu atipii.

Tratamentul și monitorizarea femeilor cu hiperplazie cu atipii, la care a nu fost înlăturat uterul

În cazul femeilor la care nu se face histerectomia se recomandă tratament cu un dispozitiv intrauterin cu Levonorgestrel sau cu preparate de progesteron în formă de comprimate orale sau injecții intramusculare.

În asemenea situații, se recomandă efectuarea biopsiei și a analizei histologice a endometrului la fiecare 3 luni. După obținerea a 2 rezultate negative consecutive, biopsia se repetă la intervale de 6-12 luni. Monitorizarea se face atât timp, cât aceasta rămâne justificată pentru femeie.

Dacă în decursul unui an de supraveghere modificările caracteristice hiperplaziei nu vor dispărea, sau dacă vor apărea semne de progresie spre cancer endometrial, se recomandă revizuirea opțiunii de înlăturare a uterului.

Histerectomia se recomandă, de asemenea, dacă inițial semnele de hiperplazie au dispărut, iar după un timp au reapărut din nou.